CORONAVIRUS : CONTRIBUTION A LA PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DU COVID19

TRIBUNE : Conscient que l’heure n’est pas aux querelles politiciennes ou aux clientélismes, je veux participer à ma manière à l’amélioration de la prise en charge communautaire du COVID19 dans notre pays. Si mes propositions peuvent servir à d’autre contrées, alors tant mieux.

N’ayant pas accès aux instances agrées  de la gestion de la pandémie, j’ai décidé, après avoir observé et écouté les mesures prises pour y faire face, d’apporter ma modeste contribution, par écrit dans les approches communautaires utilisées jusqu’à présent.

Mon propos sera surtout porté sur les moyens communautaires employés dans cette guerre. En effet, dès qu’on parle d’affections touchant des dizaines de personnes, on ne peut  faire fi de la nécessité de développement de stratégies communautaires pour réussir son combat. La santé communautaire a cette particularité de proposer le travail d’une équipe développant une approche  multidisciplinaire et multisectorielle avec la pleine participation des populations.

A ce propos, nous saluons les interventions du sociologue Dr Djibril Diakhaté et du Pr Cheikh Ibrahima Niang socio-anthropologue, qui savent que ce combat n’est pas essentiellement biomédical. Nous sommes dans la gestion d’un problème de santé communautaire, donc la communauté doit être acteur et non spectateur. Pis encore, on veut qu’elle exécute un programme qui n’est pas conforme à sa réalité.

Le fait que l’essentiel du centre de lutte soit le MSAS et dans les hôpitaux, et que les communicateurs soient des techniciens de la médecine clinique et des politiciens, éloigne de jour en jour les populations de la lutte. Cette lutte est celle de la communauté.

C’est au début des années 70 que l’OMS s’était rendue compte que tant que l’on continue l’approche du Topdown, la médecine sera toujours l’affaire des professionnels de la santé. Les décisions venaient du niveau central et les populations devez accepter. Cette approche a montré toutes ses limites. Les populations ne s’intéressaient à leur santé que lorsqu’elles étaient malades.

En ce moment la plupart des pays africains étaient restés avec le même modèle de système de santé hérité des colons.

Au Sénégal, en 1976, le Projet belgo-sénégalais dont l’administrateur était le  Dr Emile Jacquet (qui fit d’ailleurs mon professeur de santé publique) avait déjà initié le système de participation communautaire à l’effort de santé dans les districts sanitaires de Pikine au Centre de santé Roi Baudoin (en milieu urbain) et dans le Sine-Saloum (milieu rural) pour impliquer les communautés dans la prise en charge de leur santé. Cette approche communautaire à commencer par la création d’un comité de santé et à une participation symbolique à l’effort de santé.

En 1978, la conférence d’Alma-Ata (ex-URSS) a abouti à la une déclaration des Soins de santé primaire qui a consacré la forme la plus achevée de l’approche communautaire des problèmes de santé. Notons, avant d’aller plus loin, que comme beaucoup le pense, les SSP n’est pas la santé pour pays sous-développés mais une approche de santé qui met l’accent sur la prévention, la prise en charge des affections non compliquées au niveau périphérique. D’ailleurs lors de cette conférence, il y avait la présence des chefs d’Etat des deux grandes puissances de l’époque, en l’occurrence Mr Gorbatchev (Union Soviétique), Mr Jimmy Carter (USA) et le Chancelier Allemand Mr Helmut Kohl.

Que dit la déclaration dans son préambule ?

« Les soins de santé primaire sont des soins essentiels fondés sur des méthodes et une  technique pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles aux individus et aux familles dans la communauté par leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à chaque stade de leur développement dans un esprit d’auto responsabilité et d’autodétermination». 

Cette déclaration a aussi identifié 8 blocs de besoins de santé appelés composantes de soins de santé primaire qui sont sensés répondre à tous les problèmes de santé d’une communauté, chaque communauté ayant ses spécifiés. La première composante est l’Information et l’éducation pour la santé.

Ains,i pour que l’on puisse parler d’une politique de santé communautaire certaines conditions sont essentielles :

1. Donner aux politiques une orientation favorable à la santé. Cesser de concentrer les efforts sur le curatif et mettre l’accent sur les facteurs qui influencent la santé. En d’autres termes, chaque ministère dans un gouvernement doit, dans sa politique sectorielle, penser à la santé.

• Appuyer le nouveau partenariat. En santé communautaire les intervenants sont les bénéficiaires, les professionnels de la santé et les autorités gouvernementales.

Les professionnels ne jouent plus le rôle d’experts, ils sont les animateurs de l’équipe. Quant aux bénéficiaires ils vont accroître leur auto-détermination et leur pouvoir. Les autorités gouvernementales vont fournir l’information et indiquer où est-ce qu’il faut rechercher les ressources humaines.

• Développer une approche coactive c’est-à-dire favoriser la collaboration, la coopération, la coordination de tous les intervenants clés en santé communautaire.

•  Développer les points forts de la communauté : utiliser les technologies et les ressources disponibles au sein de la communauté.
• Bâtir des programmes qui ont des chances de succès et pour cela il faut tenir compte des réalités socioculturelles, géographiques et économiques de la communauté
•  Associer les leaders politiques et religieux, les groupements de femmes, les jeunes en association ou groupement d’intérêt économique.

En santé communautaire, le problème de santé est une situation déficitaire, non satisfaisante du point de vue de l’individu, de la communauté ou des agents de santé. Il est souvent lié au comportement, aux moyens communautaires, à l’environnement.

Aussi, dans le diagnostic, il faut aller au-delà de la cause dite évidente. D’où l’utilisation de l’arbre à problèmes. Exemple : pourquoi y a une prolifération des cas communautaires ? Parce que les gens se déplacent ? Pourquoi les gens se déplacent ? Parce qu’ils ont besoin de trouver de quoi nourrir leur famille. Ils n’ont pas de salaire. Ils gagnent leur dépense au jour le jour.

Si on pense que c’est le confinement total ou le couvre-feu qui va régler le problème, ce serait une grossière erreur. La grande majorité des sénégalais qui se lèvent le matin pour pouvoir trouver la dépense quotidienne ne dispose pas de moyens pour conserver les légumes et autres denrées alimentaires pendant plus de deux jours. Ces sénégalais-là vivent au jour le jour.

En voulant régler un problème par une réduction des jours et des heures de marché, les autorités sont en train d’en créer d’autres :

• D’abord les populations n’ont pas en général, les moyens de faire le marché pour 2 ou 3 jours. Ils n’ont pas souvent des frigos pour conserver les aliments.
• Les travailleurs qui en ont les moyens font leurs courses pendant le week-end.
• En réduisant le temps d’accès au marché, on crée des rushes durant lesquels, une population importante va se présenter aux marchés au même moment. Ce qui expose encore plus la population à la contagion.

Pour répondre aux besoins en santé communautaire, les interventions communautaires sont indispensables. Leur mise en œuvre nécessite l’implication de tous les membres de l’équipe de santé. A ce niveau aussi, des personnes clefs ont été laissées en rade.

Les interventions communautaires qui ont le plus de chance de succès sont les initiatives à base communautaires (IBC) qui nécessitent, cependant, un encadrement de la part des professionnels.

Nous allons donc détailler, tout cela dans les parties suivantes. Notons simplement que la santé communautaire, se fait dans les régions médicales, dans les districts sanitaires, dans les postes de santé avec les communautés. Mais dans cette épidémie de COVID19, quand on parle de ce niveau périphérique de mise en application des politiques, le niveau central dit : « l’implication de la région médicale et des districts sanitaires », là où il devait dire : «  les maîtres d’œuvre de la politique de lutte contre le COVID19 ». C’est là-bas le niveau de la pratique de la santé communautaire.

 Remarquez que lors de son point de presse sur la situation de la prise en charge, le Ministre de la santé n’a fait intervenir aucun acteur de la santé communautaire pour nous dire où en sont les interventions communautaires. Parce qu’ils n’en existent pas. Et dire qu’il y a une division de la santé communautaire dans laquelle exercent des compétences et des expériences avérées !

Comment est-ce qu’on peut gagner un combat communautaire sans stratégies communautaires ?

Les affections touchant une frange importante de la communauté se prennent en charge à deux niveaux :

1. Traitement correcte des personnes affectées pour diminuer la contagion, baisser la létalité ;
2. Une éducation pour la santé permettant de réduire les effets nocifs et assurer la promotion de la santé à travers un comportement approprié.

Dès  le début de la pandémie en Europe, l’OMS a dit que ce sera la catastrophe quand elle arrivera en Afrique taxant nos systèmes de santé de faibles sans aucune analyse critique de la qualité de la prise charge dans les pays déjà touchés. Rien que les USA a plus de contaminés et de décès que l’ensemble des pays africains réunis. Juste pour dire qu’un système de santé ne se résume pas aux moyens matériels dont dispose le pays mais c’est une organisation des services, la qualité de l’offre de soins selon les pays, les relations entre les différentes structures, le fonctionnement et le financement. Nous avons un système de santé bien structuré, cohérent, un système d‘orientation/recours maîtrisé et des sources de financement connues. Toute la population connaît le système. Les gens rechignent même à aller dans les structures hospitalières à moins que ce ne soit une référence obligatoire.

Mais malheureusement, de la même façon, le même modèle de prise en charge du COVID19 des pays européens a été reconduit ici. Et cela a fait reculer notre système de santé de 50 ans: une prise en charge biomédicale de la pandémie.

• Le PEV a eu du succès quand les populations ont été impliquées, quand les écoles ont implanté le système d’adoption des enfants ;
• Le SIDA est maîtrisé quand les relais communautaires ont pris à leur compte la sensibilisation et l’éducation pour la santé ;
• Le paludisme a reculé de façon significative quand les PECADOM et les DESDOM (prise en charge communautaire) ont été mise en place, etc.

Aujourd’hui, l’OMS accorde toute son importance à l’implication des populations dans le système de soins :

• Les Agents de santé communautaire (ACS) de soins comme les matrones et les Agents communautaires de santé dans les cases, postes et centres de santé, dans les programmes comme la nutrition communautaire, dans la Distribution à base communautaire (DBC) des antipaludéens, des MILDA,  etc
• Les Agents de santé communautaire de promotions de la santé impliqués dans les VAD, l’IEC, etc. comme les ARC (agents relais communautaires), les bajenu gox, qui sensibilisent les populations de leur localité.

Le rôle de ce personnel d’appui n’est plus a démontré. Ils travaillent dans les districts sanitaires et sous la supervision d’un personnel qualifié. Ils interviennent dans le dépistage précoce des malades comme les tuberculeux, récemment les hypertendus dans les quatre districts sanitaires de Dakar et les grossesses pour les inciter à aller se faire consulter. Ils jouent aussi le rôle d’accompagnateur des malades.

Malheureusement dans cette épidémie, on les a laissés en rade. Mais cela se comprend puisqu’il n’y a pas de stratégies communautaires. Si on voulait vraiment réussir ce combat, réduire les effets nocifs (comme la transmission communautaire), dès le début de la pandémie, il fallait dire aux régions médicales de prendre les activités d’interventions communautaires à leur compte, de travailler avec les autorités administratives et politiques, les CDS ou comités de santé, les OCB, les ASC, les Cercles religieux pour aller vers populations et leur demander quels seraient les meilleurs moyens de faire face à l’épidémie.

Cela n’a pas été fait. Mais, il n’est pas encore trop tard de rectifier le tir. Encore une fois de plus, ne conduisons pas le modèle des pays développés dont les réalités communautaires sont faibles voire inexistantes, leur seul référant souvent c’est le médecin de famille qui les oriente vers un spécialiste de leur choix. Ils n’ont pas de relais communautaires mais des infirmiers communautaires ou assistants sociaux à la place qui assurent les VAD. Pourtant au Sénégal aussi, on a des centaines de licenciés en santé communautaire qui chôment alors qu’ils auraient été bien utiles dans cette période.

Chères autorités, vous avez vraiment mis de côté les vrais acteurs de la santé communautaire dans un projet de lutte contre un problème de santé communautaire. Ces acteurs communautaires, encadrés par les professionnels de santé des districts et éventuellement d’un apport de licenciés en santé communautaire de Bambey (qui se sont d’ailleurs regroupés en amicale) pourraient aider au dépistage actif et à la sensibilisation de proximité. Faire le tracking des « nomades » et informer les autorités en cas de besoin.

L’éducation pour la santé : une stratégie de santé communautaire incontournable !

Depuis le début, de la pandémie, la communication fait défaut parce que tout simplement il y a amalgame : il faut distinguer l’information pour la santé et l’éducation pour la santé.

• L’information est un processus qui consiste à transmettre des connaissances à l’individu ou groupe d’individus pour lui faire prendre conscience et susciter son intérêt pour les questions de santé afin de lui permettre de prendre des décisions dans ce domaine.

Elle est composée de deux étapes :

• La conscientisation : éveiller les consciences sur l’existence du COVID19 dans le pays, son mode de transmission, ses signes.
• La sensibilisation : montrer aux gens en quoi le COVID19 les concerne. Il peut affecter leur famille, leurs proches et eux-mêmes. C’est une affection qui peut être mortelle quand elle n’est pas dépistée et bien traitée à temps.

L’information pour la santé ne peut faire ni changer de comportement, ni adopter un comportement nouveau. Elle utilise les moyens de communication de masse.

Dans les pays développés, avec le niveau d’éducation de la population, elle peut connaître un certain succès dans l’adoption de nouveaux comportements surtout avec des médias comme la télévision, les affiches. Mais malheureusement la cible n’est pas maîtrisée.

• L’Education Pour la Santé (EPS), expression consacrée qui a commencé par être remplacée par la communication pour le changement de comportement(CCC) est un processus mené par un individu ou par un groupe d’individus pour l’aider à acquérir et pour maintenir par son propre comportement un état de santé acceptable par lui et par la collectivité.

Elle passe par quatre étapes :

–  Le prise de conscience c’est-à-dire l’existence du COVID19 ;

–  La sensibilisation c’est-à-dire en quoi le COVID19 peut les toucher ;

– La motivation : les avantages qui existent au niveau de la résolution du problème et les inconvénients à ne pas agir et les possibilités de résoudre le problème. Les gens sont motivés quand ils savent qu’ils peuvent faire quelque chose pour contrer le problème et que les moyens sont à leur porter. Mieux si les populations appliquent les mesures strictes pendant un mois, le problème serait résolu. Mais, il ne faut pas sauter l’étape de la sensibilisation.

– L’action c’est la recherche des solutions possibles, la sélection de la solution la plus adaptée et la mise en pratique de la (ou des) solution (s). Et ceci ne peut se faire tant que la population ne se sent pas concernée.

L’éducation pour la santé se fait sur le terrain, avec des groupes restreints, isolés, à travers des entretiens individuels, lors des visites à domiciles (VAD), des démonstrations. On parle de communication interpersonnelle (CIP). Pour changer de comportement l’individu a besoin d’être convaincu, être à l’aise dans le comportement qu’on lui propose. Et d’avoir confiance en son interlocuteur. Que ceci ne touche pas à sa foi, ses croyances, ses valeurs !

C’est cela l’éducation pour la santé ! Ce que l’on fait souvent c’est de la sensibilisation et on voudrait que les gens changent à ce niveau. C’est impossible.

Par contre, comme on le voit avec le COVID au Sénégal, il y a une mal-communication qui fait que l’impact est pauvre et donc le feedback n’est pas acceptable. Parce qu’il y a trois problèmes dans la communication des autorités sanitaires :

• L’heure à laquelle se fait le communiqué, les populations les plus concernées ne sont pas devant la télé, ni à la radio. Les commerçants ne sont plus chez eux. Les femmes sont soit au marché, soit dans les cuisines. Les pères de famille cherchent la dépense.
• On en est toujours à la communication de masse. Ceux qui sont capables d’impacter le changement de comportement n’ont pas encore pris la parole.
• La population est détachée de cette réalité dont on parle parce que d’une part, les canaux traditionnels de communication ne sont pas là et d’autre part, les personnes en qui elle a confiance, ne sont pas encore  sur le terrain : les médecins des districts, les infirmiers et sages-femmes de la localité, les maires, les chefs de villages, les religieux, les relais communautaires, les chefs de quartier, les délégués de quartier.

Il faut aller rapidement vers les districts sanitaires, impliquer les populations si on veut contenir le COVID19.

El hadji Malick Seck, Technicien Supérieur de santé

Ancien directeur du Programme de santé

 du Corps de la Paix Américain

Ex-Chargé de Projet de lutte contre la Bilharziose  et le Paludisme

Tambacounda OMVS/Child Fund

Ex-coordinateur dans le Projet de lutte

 contre l’HTA NF/Intra Health

Professeur de santé communautaire

malickseckjkc@yahoo.fr